Бланки документов для участия в программе

01.10.2017 15:04 ЗАЯВКА на дворы

                                                                                                                        

Администрация Кощинского сельского поселения

Смоленского района Смоленской области                                             

                                                 от ___________________________________

                                                         _____________________________________

                                                           (указывается полностью фамилия, имя, отчество)

                                                         ________________ ____________________ 

                уполномоченного представителя , проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________

номер контактного телефона:________________

 

ЗАЯВКА

о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Кощинского сельского поселения Смоленского района Смоленской области»  на  2018-2022годы

 

          Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома_________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома)

в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Кощинского сельского поселения Смоленского района Смоленской области»  на 2018-2022годы для благоустройства дворовой территории

 

№ п/п	Адресный ориентир	Содержание предложения	Обоснование
1	2	3	4

 

ФИО, паспорт  серия, №, год рождения  уполномоченного представителя:  

 _________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________

Дата и № протокола общего собрания (для  уполномоченного представителя):

 _________________________________________________________________________________

Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________ ________

 __________________________________________________________________________________

Приложение:

1.Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений, содержащих  информацию в соответствии с п.11.2 Порядка и срока представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Кощинского сельского поселения Смоленского района Смоленской области»  на 2018-2022годы  на   __ л. в ____ экз.

            2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству на _____ л. в ____ экз.

            3. Справка об уровне сбора платы по многоквартирному дому за жилое помещение и коммунальные услуги  (среднемесячный за 12 месяцев до подачи Заявки) на _____ л. в ____ экз.

            4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий на _____ л. в ____ экз.

 

            Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения и включения предложений в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Кощинского сельского поселения Смоленского района Смоленской области» на 2018-2022 годы в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Кощинского сельского поселения Смоленского района Смоленской области»  на 2018-2022 годы  до моего письменного отзыва данного согласия.

 

 

Уполномоченный    представитель                  _____ ______________________

                                                                         (личная подпись)                           (ФИО)